창고에서 무거운 상자를 내리다 허리에서 뚝 소리가 났는데, 그날은 파스만 붙이고 퇴근했습니다. 다음 날 아침 세수하려고 허리를 굽혔다가 그대로 굳어 버려 조퇴하고 병원에 갔더니 “산재로 하시면 됩니다”라는 말을 듣습니다. 정작 무엇을 어디에 내야 하는지는 아무도 정리해 주지 않은 상태에서, 산재 처리 절차라는 말만 손에 남습니다. 이때 먼저 정할 것은 서류 이름이 아니라, 지금 이 부상이 ‘그 순간의 사고’인지 ‘몇 달에 걸친 부담’인지입니다.
서류를 찾기 전에, 이런 신호는 진료가 먼저입니다
절차를 알아보는 일은 몸 상태를 확인한 다음의 순서입니다. 아래 신호가 하나라도 있으면 신청서 이야기를 잠시 미루고, 영상 검사가 가능한 의료기관에서 골절과 신경 손상을 먼저 배제하시기 바랍니다.
- 다리에 힘이 빠져 계단이나 문턱에서 발이 걸리고, 발등이 들리지 않는다
- 소변이나 대변 조절이 어려워졌고 엉덩이 안쪽·사타구니 감각이 둔해졌다
- 다친 자리가 눈에 보이게 틀어졌거나, 부기가 심해 체중을 실을 수 없는 상태다
- 어깨나 팔에 힘이 빠져 들고 있던 물건을 놓치는 일이 반복된다
- 열이 나면서 통증이 밤에 급격히 심해진다
이런 상태로 며칠을 서류에 쓰면 정작 치료 시점이 밀립니다. 반대로 걷고 앉는 것은 되면서 특정 동작에서만 통증이 남는 상태라면, 치료와 신청 준비를 같이 진행해도 늦지 않습니다.
넘어져 다친 허리와 몇 달째 아픈 어깨는 경로가 갈립니다
업무상 사고와 업무상 질병은 같은 산재이지만 확인하는 대상이 다릅니다. 사고는 다친 ‘그 순간’을 보고, 질병은 그 일을 해 온 ‘기간과 부담’을 봅니다.
「산업재해보상보험법」 제37조 제1항은 업무상의 재해를 업무상 사고(제1호)·업무상 질병(제2호)·출퇴근 재해(제3호)로 나눕니다. 제1호 가목은 “근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고”라고 적습니다. 상자를 내리다 삐끗한 허리, 지게차 옆에서 부딪힌 무릎이 여기에 들어갑니다.
반복 작업으로 서서히 아파진 어깨·손목·허리는 제2호 가목의 문장을 봅니다. “업무수행 과정에서 물리적 인자, 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병”입니다. 근골격계 증상과 맞닿는 표현이 여기의 ‘신체에 부담을 주는 업무’입니다. 석 달 넘게 같은 부위가 반복해서 아픈 상태 자체를 어떻게 보는지는 만성요통 한방 관리 쪽에 따로 정리해 두었습니다.
다만 같은 항 단서는 “업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다”고 못 박고 있습니다. 그래서 질병형에는 요건이 하나 더 붙습니다. 같은 법 시행령 제34조 제1항은 유해·위험요인을 취급하거나 그에 노출된 경력이 있을 것, 노출 업무시간과 종사 기간·작업 환경에 비추어 질병을 유발할 수 있다고 인정될 것, 그 취급이나 노출이 원인이 되어 질병이 발생했다고 의학적으로 인정될 것 세 가지를 모두 요구하고, 구체적인 인정 기준은 별표 3에 따로 두고 있습니다.
일하다 다친 부상이 원인이 되어 뒤늦게 다른 질병이 생긴 경우는 시행령 제34조 제2항이 따로 정합니다. 부상과 질병 사이의 인과관계가 의학적으로 인정되고, 기초질환이나 기존 질병이 자연발생적으로 나타난 증상이 아닐 것을 요건으로 둡니다. 다친 뒤에 생긴 증상이라고 해서 자동으로 묶이지 않는다는 뜻입니다.
| 구분 | 업무상 사고 | 업무상 질병(근골격계) |
|---|---|---|
| 언제 아팠나 | 시각까지 특정되는 한순간 | 몇 주에서 몇 년에 걸쳐 서서히 |
| 근거 조문 | 법 제37조 제1항 제1호 | 법 제37조 제1항 제2호, 시행령 제34조 |
| 신청서에 적는 것 | 날짜·시각·장소·그때 하던 동작 | 담당 작업, 종사 기간, 하루 반복량과 무게 |
| 모아 두면 좋은 것 | 목격자, 사내에 알린 기록, 첫 진료 기록 | 작업 배치 이력, 작업 내용이 바뀐 시점, 증상 경과 기록 |
| 심의 경로 | 결정 과정에서 필요하면 자문의사 자문이나 자문의사회의 심의(시행규칙 제21조 제3항) | 같은 자문 절차에 업무상질병판정위원회 심의가 더 붙을 수 있고, 그 기간은 7일 처리기간에 넣지 않음(법 제38조 제1항, 시행규칙 제21조 제2항 제1호) |
요양급여 신청은 어떤 순서로 진행되나요
신청서에 사업장과 재해 경위를 적고 의료기관의 의학적 소견을 붙여 근로복지공단에 내는 것이 시작입니다. 승인 여부를 정하는 쪽은 공단이고, 병원이나 회사가 아닙니다.
법 제41조 제1항은 요양급여를 받으려는 사람이 “소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견, 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 공단에 요양급여의 신청을 하여야 한다”고 정합니다. 신청하는 사람이 근로자라는 뜻이고, 회사가 대신 결정해 주는 구조가 아닙니다.
근로복지공단은 요양급여신청서를 지역본부와 지사에 비치해 두고 공단 홈페이지의 서식자료에서도 내려받을 수 있게 안내합니다. 작성한 신청서는 사업장을 관할하는 지역본부 또는 지사에 방문하거나 우편·팩스로 제출하도록 설명합니다. 함께 내는 「산업재해보상보험 요양급여신청 소견서」는 환자가 쓰는 서류가 아니라 그때 내원한 의료기관이 작성하며, 소견서를 받기 어려운 경우에는 일반 진단(소견)서로 대체할 수 있다고 공단이 안내하고 있습니다.
직접 접수가 어렵다면 진료받은 곳에 대행을 요청할 수 있습니다. 법 제41조 제2항은 근로자를 진료한 산재보험 의료기관이 그 재해를 업무상의 재해로 판단하면 “그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있다”고 정하고, 시행규칙 제20조 제1항은 대행할 때 동의했음을 확인할 수 있는 서류를 첨부하도록 합니다.
회사 도장이 없으면 접수 자체가 막힌다고 알고 계신 경우가 있습니다. 사업주 의견은 공단이 따로 듣습니다. 시행규칙 제20조 제2항은 신청을 받은 공단이 “그 사실을 해당 근로자가 소속된 보험가입자에게 알리고 근로자의 요양급여 신청에 대한 보험가입자의 의견을 들어야 한다”고 규정합니다.
결정 기한은 짧게 적혀 있습니다. 시행규칙 제21조 제1항은 공단이 신청을 받은 날부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지 결정해 신청인과 보험가입자에게 알리도록 정합니다. 다만 같은 조 제2항은 판정위원회 심의, 조사, 진찰, 서류 보완, 보험가입자 통지와 의견 청취, 역학조사에 걸리는 기간을 그 7일에 넣지 않습니다. 그 판정위원회는 법 제38조 제1항에 따라 업무상 질병의 인정 여부를 심의하려고 둔 기구입니다. 반복 작업으로 생긴 근골격계 증상이 질병으로 다뤄지면 이 심의가 붙고, 그만큼 통지가 7일을 넘어가는 구조입니다.
가벼운 부상은 애초에 대상이 아닙니다. 법 제40조 제3항은 “부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 아니한다”고 정하고, 근로복지공단도 업무상의 사유로 다치거나 병에 걸려 4일 이상 요양이 필요한 경우를 요양급여의 전제로 안내합니다.
승인 결정이 나기 전 치료비는 어떻게 처리되나요
결정이 날 때까지 치료를 멈추지 않아도 됩니다. 법은 결정 전에 건강보험으로 진료받을 수 있게 하고, 산재로 결정되면 그 사이 낸 본인 일부 부담금 중 요양급여에 해당하는 부분을 공단에 청구하도록 길을 열어 두었습니다.
법 제42조 제1항은 요양급여 신청을 한 사람이 “공단이 이 법에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여 또는 「의료급여법」 제7조에 따른 의료급여를 받을 수 있다”고 정합니다. 같은 조 제2항은 그렇게 진료를 받고 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 낸 뒤 산재 요양급여 수급권자로 결정된 경우, 그 부담금 중 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있다고 규정합니다.
그래서 결정을 기다리는 동안 남겨 둘 것은 영수증과 진료 기록입니다. 나중에 정산을 요청하려면 그 사이 어디서 무슨 치료를 받았는지가 기록으로 남아 있어야 합니다. 무엇이 어느 범위까지 정산되는지는 공단이 판단하는 영역이라, 접수 단계에서 병원이 셈해 드릴 수 있는 부분이 아닙니다.
다친 경위와 작업 내용은 어떻게 적어 두나요
신청서에서 가장 자주 막히는 칸이 재해발생 일시와 경위입니다. 기억이 흐려지기 전에 메모 한 장만 만들어 두면 그다음이 훨씬 수월해집니다.
사고형이라면 날짜와 시각, 장소, 그때 하던 작업과 자세, 들고 있던 물건의 무게, 함께 있던 사람, 그날 사내에 알렸는지를 적습니다. 질병형이라면 그 작업을 몇 년 몇 개월 했는지, 하루 몇 시간 어떤 자세로 몇 번 반복하는지, 인력이 줄거나 라인이 바뀐 시점이 있었는지, 통증이 처음 생긴 때와 심해진 때를 나눠 적습니다. 시행령 제34조 제1항이 노출 경력과 종사 기간, 작업 환경을 요건으로 두고 있으니 이 메모가 그대로 근거 자료가 됩니다.
첫 진료 기록도 기준점이 됩니다. 다친 날과 처음 병원에 간 날 사이가 벌어질수록, 그 사이에 무슨 일이 있었는지를 따로 설명해야 합니다. 법 제37조 제1항 단서가 업무와 재해 사이의 상당인과관계를 요구하기 때문입니다. 파스로 버틴 3일이 나중에는 설명해야 할 3일이 됩니다.
이미 퇴사했거나 시간이 꽤 지난 경우도 곧바로 접을 일은 아닙니다. 법 제112조 제1항은 보험급여를 받을 권리를 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸한다고 정하고, 장해급여·유족급여·장례비 등은 5년으로 따로 둡니다. 재직 중일 것을 요건으로 적어 두지는 않았습니다.
근골격계 회복기에 한방 치료가 맡는 부분
요양급여로 받을 수 있는 치료의 범위는 법에 열거되어 있습니다. 법 제40조 제4항은 진찰 및 검사, 약제와 진료재료·의지(義肢)나 그 밖의 보조기의 지급, 처치·수술과 그 밖의 치료, 재활치료, 입원, 간호 및 간병, 이송을 요양급여의 범위로 적습니다. 재활치료가 별도 항목으로 들어가 있다는 점이 근골격계 부상에서는 특히 의미가 있습니다.
요양을 어디서 받는지도 법이 정합니다. 법 제40조 제2항은 요양급여를 산재보험 의료기관에서 하게 하고, 법 제43조 제1항은 산재보험 의료기관을 공단에 두는 의료기관, 상급종합병원, 그리고 「의료법」 제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」에 따른 보건소 가운데 고용노동부령이 정한 인력·시설 기준에 해당해 공단이 지정한 곳으로 정합니다. 「의료법」 제3조 제2항 제3호 다목은 한방병원을 병원급 의료기관으로 분류합니다.
저희 광명가득한방병원은 교통사고·산재·재활을 하나의 축으로 보고 있고, 산재보험을 적용한 재활치료를 진행합니다. 장일웅 대표원장을 중심으로 한·양방이 함께 보는 구조라, 검사로 확인할 부분과 회복기에 손으로 다룰 부분을 나눠 계획을 세웁니다.
근골격계 부상의 회복기에 저희가 먼저 보는 것은 통증 점수보다 움직임입니다. 허리를 다친 뒤 앉았다 일어설 때 한쪽으로 몸이 기우는지, 어깨를 다친 뒤 팔을 머리 위로 올릴 때 어깨가 먼저 들리는지 같은 보상 동작입니다. 굳은 관절과 어긋난 움직임에는 추나요법을, 남은 국소 통증과 부기에는 약침과 침을, 회복이 더딘 체력에는 한약을 씁니다. 어느 조합을 얼마나 쓸지는 다친 부위와 경과에 따라 달라집니다. 각 치료가 어떤 국면에서 쓰이는지는 척추관절 비수술치료 비교에서 더 자세히 보실 수 있습니다.
광명 산재한방병원에서 치료를 이어갈 생각이라면 미리 여쭤 두면 좋은 것이 있습니다. 대행 신청이 가능한지, 어느 서류를 병원에서 준비하고 어느 서류를 사업장에서 받아 오시면 되는지는 상황마다 달라, 오시기 전에 전화로 한 번 짚어 두면 헛걸음이 줄어듭니다.
지금 내 상황은 어느 창구부터인가
같은 ‘일하다 아픈 상태’라도 먼저 두드릴 창구가 다릅니다. 아래에서 지금 상태에 가까운 줄을 찾으면 오늘 무엇을 먼저 할지가 정해집니다.
| 지금 상태 | 먼저 갈 창구 | 근거 |
|---|---|---|
| 일하다 다쳐 4일 이상 치료가 필요해 보인다 | 사업장 관할 근로복지공단 지역본부·지사에 요양급여 신청(진료받은 산재보험 의료기관에 대행 요청 가능) | 법 제41조 제1항·제2항 |
| 3일 안에 나을 정도의 경미한 부상이다 | 요양급여 대상이 아니므로 일반 진료로 처리 | 법 제40조 제3항 |
| 신청은 했는데 결정이 아직 안 났고 치료를 미룰 수 없다 | 건강보험으로 진료를 이어가고, 산재로 결정된 뒤 정산 청구 | 법 제42조 제1항·제2항 |
| 반복 작업으로 몇 달째 같은 부위가 아프다 | 작업 이력과 노출 기간을 정리해 업무상 질병 경로로 신청 | 법 제37조 제1항 제2호, 시행령 제34조 |
| 출퇴근길에 다쳤다 | 출퇴근 재해로 따로 판단되므로 경로와 방법을 함께 적어 신청 | 법 제37조 제1항 제3호 |
| 요양기간을 더 늘려야 한다는 말을 들었다 | 진료를 맡은 산재보험 의료기관이 진료계획을 공단에 제출 | 법 제47조 제1항 |
| 집에서 너무 멀거나 재활에 맞지 않아 옮기고 싶다 | 의료기관 변경 요양을 공단에 신청 | 법 제48조 제1항·제2항 |
| 승인 여부·인과관계·보상 범위를 다투게 됐다 | 접수한 근로복지공단 지사와 노무 전문가 | 결정 권한이 공단에 있음 |
| 다리 힘 빠짐·대소변 장애·눈에 보이는 변형이 있다 | 창구를 고르기 전에 영상 검사가 가능한 의료기관 | 골절·신경 손상 배제가 먼저 |
표의 마지막 두 줄은 순서를 바꾸면 손해가 큽니다. 승인 가능성이나 보상 범위를 병원에서 미리 셈해 드릴 수는 없고, 그 판단은 처음부터 끝까지 공단 소관입니다. 몸에 붉은 신호가 있는 상태라면 창구를 고르는 일보다 검사가 앞섭니다.
요양기간 연장은 조문에 절차가 있습니다. 법 제47조 제1항은 요양기간을 연장할 필요가 있을 때 산재보험 의료기관이 부상·질병 경과, 치료예정기간, 치료방법을 적은 진료계획을 공단에 제출하도록 정하고, 제2항은 공단이 그 계획이 적절한지 심사해 치료기간 변경을 명하는 등의 조치를 할 수 있게 합니다. 치료를 얼마나 이어갈지가 병원과 환자 사이에서만 정해지지 않는다는 뜻입니다.
병원을 옮기는 절차도 마찬가지입니다. 법 제48조 제1항은 요양 중인 의료기관의 인력·시설이 전문적인 치료나 재활치료에 맞지 않는 경우, 생활근거지에서 요양하기 위해 옮길 필요가 있는 경우 등을 사유로 들고, 제2항은 요양 중인 근로자가 그 사유로 공단에 의료기관 변경 요양을 신청할 수 있다고 정합니다. 내원 거리 때문에 치료를 띄엄띄엄 받게 되는 상황이라면 알아 둘 만한 조문입니다.
자주 묻는 질문
Q1. 산재를 신청하면 결과가 나오기까지 얼마나 걸리나요?
법에 적힌 기한은 신청받은 날부터 7일 이내입니다. 시행규칙 제21조 제1항이 그렇게 정해 두었지만, 같은 조 제2항이 판정위원회 심의·조사·진찰·서류 보완·보험가입자 의견 청취·역학조사에 걸린 기간을 7일에서 빼기 때문에 실제 통지는 더 늦게 오는 일이 많습니다. 반복 작업으로 생긴 근골격계 증상처럼 업무상 질병으로 다뤄지는 사안은 법 제38조 제1항의 판정위원회 심의가 붙어 그만큼 길어집니다. 언제쯤 결론이 나는지는 접수한 지사에 직접 물어보시는 편이 정확합니다.
Q2. 회사가 산재 처리를 안 해 준다고 하면 신청이 막히나요?
신청하는 주체는 근로자입니다. 법 제41조 제1항은 요양급여를 받으려는 사람이 공단에 신청하도록 정하고 있고, 사업주 날인을 요건으로 적어 두지 않았습니다. 사업주 의견은 시행규칙 제20조 제2항에 따라 공단이 따로 듣는 구조입니다. 직접 접수가 부담스럽다면 진료받은 산재보험 의료기관에 대행을 요청할 수 있고, 이때는 동의했음을 확인할 서류가 함께 들어갑니다.
Q3. 4대 보험에 가입되어 있지 않은데 산재 신청이 되나요?
산재보험 적용은 개인의 가입 신고 여부로 정해지지 않습니다. 법 제6조는 “이 법은 근로자를 사용하는 모든 사업 또는 사업장에 적용한다”고 적고, 위험률·규모·장소를 고려해 대통령령으로 정하는 일부 사업만 예외로 둡니다. 일용직이나 단기 근무여도 근로자로 일하다 다쳤다면 신청 자체는 열려 있습니다. 다만 적용 여부와 승인은 공단이 사업장 실태를 확인해 판단하므로, 사업장 이름과 근무 기간을 정리해 지사에 문의하시는 편이 빠릅니다.
Q4. 퇴사한 뒤에도 산재 신청을 할 수 있나요?
시효 안에 있으면 가능합니다. 법 제112조 제1항은 보험급여를 받을 권리를 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸한다고 정하며, 재직 중일 것을 요건으로 두지 않았습니다. 다만 시간이 지날수록 작업 내용과 재해 경위를 뒷받침할 자료를 모으기 어려워집니다. 퇴사 전에 진료 기록과 근무 이력, 담당 작업이 적힌 자료를 챙겨 두시는 편이 낫습니다.
Q5. 한방병원에서 받는 치료도 산재 요양급여에 들어가나요?
요양급여의 범위는 기관 종류가 아니라 법 제40조 제4항에 열거된 항목으로 정해집니다. 진찰 및 검사, 처치와 그 밖의 치료, 재활치료 등이 그 항목에 들어갑니다. 요양을 담당할 산재보험 의료기관은 법 제43조 제1항에 따라 「의료법」 제3조의 의료기관 중 공단이 지정한 곳이고, 한방병원은 「의료법」 제3조 제2항 제3호 다목의 병원급 의료기관입니다. 개별 사안에서 어떤 치료가 요양급여로 인정되는지는 공단 결정에 따릅니다.
신청서의 경위 칸이 막막하다면, 다친 날짜와 그날 하던 작업, 지금 안 되는 동작 세 가지만 적어서 오시면 됩니다. 광명 금하로 쪽으로 02-6334-7575로 전화 주시면 오늘 필요한 것이 진료인지 서류인지 저희가 함께 정해 드립니다.
※ 이 글은 일반적인 건강정보이며 개별 진단·치료를 대신하지 않습니다. 증상과 경과에 따라 판단이 달라질 수 있으니 진찰과 검사로 확인하시기 바랍니다. 산재 승인 여부와 보상 범위는 근로복지공단이 결정합니다.
이 글은 광명가득한방병원 의료진이 작성·감수했습니다.